Caso você deseja saber se os seus olhos tem condições de serem operados, preencha os espaços abaixo e enviaremos uma resposta indicando as maiores ou menores possibilidades, visto que, de nenhuma forma isto substitui a avaliação oftalmológica.

Preenchendo corretamente ao formulário abaixo as suas informações serão analisadas e a resposta será dada por e-mail.

Nome: Idade:
Cidade: UF:
Fone: E-mail:
Sexo:


Selecione entre os itens abaixo qual a sua situação:

Usa só óculos.
Usa só lentes de contato.
Usa lentes de contato e óculos.
Já usou lentes de contato e não se adaptou.
A sua dificuldade visual é maior para longe.
A sua dificuldade visual é maior para perto.
Possui outra doença ocular. Caso positivo, cite a doença


Preencha os campos abaixo conforme a sua situação:

Há quantos anos você depende de óculos:
Possui doenças não oculares? Cite a doença
Existe alguém com glaucoma em sua família: Parentesco:
Quais esportes praticas usualmente:


Grau de seus óculos ou lentes de contato:

Olho direito:
Olho esquerdo:
Há quantos anos usa o mesmo grau


Caso tenha em maos sua receita transcreva-a aqui:

 
Data da receita:

PARA LONGE
  Esférico Cilíndrico Eixo Prisma Base
Olho direito:
Olho esquerdo:

PARA PERTO
  Esférico Cilíndrico Eixo Prisma Base
Olho direito:
Olho esquerdo:

 


Caso tenha em mãos mais uma receita transcreva-a aqui:

 
Data da receita:

PARA LONGE
  Esférico Cilíndrico Eixo Prisma Base
Olho direito:
Olho esquerdo:

PARA PERTO
  Esférico Cilíndrico Eixo Prisma Base
Olho direito:
Olho esquerdo:


Comentário:

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Clínica Taicher - Porto Alegre
Av. Carlos Gomes, 1145 Bairro: Bela Vista
Porto Alegre - RS - Brasil
Fone: (51) 3333-9377

Clínica Taicher - Novo Hamburgo
Rua: Bento Gonçalves, 2537 - 3o andar
Novo Hamburgo - RS - Brasil
Fone: (51) 594-9090
Cremers 4174

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